Demande de consultation de dossier médical

Pour consulter votre dossier médical, vous devez adresser votre demande au directeur de l’établissement de santé où vous avez été soigné ou au professionnel de santé qui vous a pris en charge…
[ Notre article ‘Accéder à son dossier médical‘ ]

Important : envoyez une lettre recommandée avec accusée de réception et conservez une copie de cette lettre.

Monsieur/Madame/Mademoiselle [prénom] [nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville] [Téléphone]

[Nom de l’établissement ou du médecin
détenteur des informations demandées]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]

Objet : Communication du dossier médical
N° de sécurité sociale

Madame, Monsieur,

En raison d’un problème de […] (mention de votre problème de santé), vous me suivez médicalement depuis le […] (date du premier rendez-vous médical).

Par conséquent, conformément à la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, je vous demande de bien vouloir me permettre d’accéder aux informations contenues dans mon dossier médical et notamment aux informations suivantes (précisez la liste des documents que vous souhaitez obtenir) :
[…]
[…]
[…]

Je me tiens à votre entière disposition pour convenir d’un rendez-vous me permettant de consulter l’ensemble de ces documents médicaux.

OU

Je vous prie de bien vouloir me faire parvenir par courrier une copie de ces documents médicaux et de m’indiquer le coût de cet envoi.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Fait à [ville], le [date]

[Signature]