Contester un PV de stationnement payant

Monsieur/Madame/Mademoiselle [prénom] [nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
[Téléphone]

[Service (mentionné sur le PV)]
[Monsieur le responsable]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]

Objet : lettre de contestation du PV (LR avec AR)

Madame, Monsieur,

J'ai été verbalisé par un agent de police le [...] à [...] par le procès verbal numéro [...].

Par cette lettre, je vous informe que je conteste cette contravention pour les raisons suivantes :
[...]
[...]
[...]
[...]
(Mentionnez ici les raisons invoquées : par exemple, le mauvais fonctionnement de l'horodateur etc... N'oubliez pas de joindre des preuves à votre lettre de contestation : par exemple, des témoignages etc...).

Je fais donc appel à votre bienveillance pour que ma situation soit soumise à un nouvel examen et bénéficier, par conséquent, d'une exonération de paiement.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à [ville], le [date]

[Signature]

PJ : copie de l'avis de contravention